Manual Order Form

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 BRENTWOOD BEARS MANUAL ORDER FORM

 

SURNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FIRST NAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


ADDRESS
STREET: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TOWN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . .STATE:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

POST CODE:  . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . COUNTRY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  

PHONE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  FAX: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EMAIL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAME OF BEAR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

QTY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                   COST: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 


NAME / ITEM NO.  OF  ACCESSORIES:  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

QTY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                   COST: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


NAME / ITEM NO. OF KIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

QTY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                     COST: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


TOTAL PRICE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PAYMENT OPTIONS

1.  Please charge my:        Visa  Bankcard  Mastercard   
                                             (Please circle)

Account Number:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Account Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Amount: $. . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . .            Expiry Date:. . . .  / . . . .
                                                                                              ( M ) ( Y )

                          

Signature: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 


Payment by:  Postal Order   Cheque  (Please Circle)

2.  Please organise the "adoption".   

Please find enclosed:   $. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Postal Order    Cheque    Bank Draft (Please Circle)

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Brentwood Bears
191 Dunlin Drive
Burleigh Waters
Queensland  4220

Phone: 61 7 5520 5191     Fax: 61  7 5520 5191